MAM avec complications traité en tant que MAS en IPF/ITFC

Chers tous,

Le texte du document référencé ci-dessus est un document interne de MSF ; merci d'avoir repéré l'erreur dans la citation de l'OMS, elle sera corrigée. Le texte intégral de cette section a été écrit pour souligner l'importance d'évaluer chaque enfant souffrant de MAM en établissement hospitalier sur une base individuelle; le texte cité ici ne reflète pas le message global de cette section. De plus, il s'agit d'un paragraphe dans le protocole MSF où les sujets sont abordés séparément avec l'instruction : « Point de réflexion ou quelque chose à penser/discuter avec votre équipe ou avec votre conseiller en nutrition ». La section complète est citée ci-dessous, mais encore une fois, il s'agit d'un document interne qui n'est normalement pas publié en dehors de MSF.

"Les directives actuelles de MSF sont d'admettre les patients MAM avec des complications médicales et de les traiter comme des MAS avec tous les traitements nutritionnels et médicaux qui les accompagnent. Bien qu'il n'y ait aucune preuve solide pour changer cette approche et que les MAM sont plus à risque de mortalité que les enfants non malnutris, on observe souvent qu'il peut y avoir une grande variation dans la présentation clinique et l'évolution de ces patients MAM.

A ce titre, nous préconisons une approche pragmatique adossée à une évaluation clinique complète de chaque cas, si nécessaire, par un clinicien senior du projet et en cas de doute sérieux, avec le référent nutrition/pédiatrie de votre service.

Nous pouvons voir que certains patients atteints de MAM sont susceptibles de souffrir de MAM comme un effet secondaire à une maladie aiguë et que d'autres souffrent de MAM en raison d'un ensemble plus chronique de carence nutritionnelle (et probablement d'infections récurrentes). Cela n'est pas toujours facile à différencier (et peut coexister !), il est donc préférable de se concentrer sur la rapidité avec laquelle ils répondent au traitement initial. Pour certains patients MAM, même ceux qui se présentent très mal en état de choc ou avec une altération de la conscience (par exemple secondaire à un paludisme grave), nous constatons souvent qu'avec un bon traitement et un bon suivi, ils s'améliorent rapidement en 24 à 36 heures.

Patients MAM qui présentent une amélioration clinique rapide après la réanimation/le traitement initial :

- Lorsque le patient est stable sur le plan cardiovasculaire, la transition de l'alimentation IV à l'alimentation entérale peut être effectuée conformément aux instructions de la rubrique 6.1.

- Réévaluer leurs mesures anthropométriques pour voir s'ils souffrent toujours de MAM.

- Même s'ils souffrent toujours de MAM, mais ont démontré une amélioration clinique et une stabilité significatives, reprendre les repas hospitaliers normaux avec des ATPE ajoutés (en fonction de leur poids, voir section 5.3.2) et réévaluer après le premier jour.

- S'ils présentent ensuite une détérioration clinique avec l'initiation des repas normaux - diarrhée sévère, distension abdominale sévère et inconfort - envisager de commencer le protocole nutritionnel complet en commençant par le F-75.

- Ce traitement complet peut prendre le temps normal recommandé dans le protocole ou peut être accéléré si l'amélioration est constatée rapidement et que le patient est évalué comme étant stable et qu'il a faim

- S'ils restent stables avec les repas hospitaliers normaux et le régime ATPE, continuer jusqu'à la sortie

Patients MAM dont l'amélioration clinique est faible/aucune après la réanimation/le traitement initial :

- Lorsque le patient est stable sur le plan cardiovasculaire, la transition de l'alimentation IV à l'alimentation entérale (tube) peut être effectuée conformément aux instructions de la rubrique 6.1.

- Lorsque le patient est sous alimentation entérale à 100 %, démarrer le protocole nutritionnel complet en commençant par le F-75

- Si le patient commence à montrer une amélioration, essayez de le faire passer en phase de transition, puis en phase 2 aussi rapidement que possible en toute sécurité afin qu'il reçoive suffisamment de protéines et de calories, mais faites attention aux intolérances.

A la sortie de l'hôpital :

- Si l'enfant est encore MAM, il est conseillé de le renvoyer chez lui avec des ATPE (c'est-à-dire que nous traitons les enfants avec des ATPE jusqu'à ce qu'ils soient « guéris ») selon le protocole ambulatoire et de les revoir en ATFC dans 1 à 2 semaines.

- Si l'enfant n'est plus MAM, il peut être renvoyé chez lui sans ATPE, mais envisagez au moins un rendez-vous de suivi à l'ATFC uniquement pour un examen clinique dans 2 à 4 semaines.

- N'oubliez pas de passer du temps avec la personne qui va s'occuper de l'enfant avant la sortie pour lui fournir des conseils sur les meilleures pratiques pour nourrir son enfant et les signes de danger à surveiller si l'enfant ne se sent pas bien et que faire ensuite.

ENFIN Gardez toujours un œil dans le service d'hospitalisation de pédiatrie générale (IPD) pour qu'il n'y ait pas de MAM non diagnostiqués présents et parlez avec vos collègues qui gèrent ces unités pour peser également régulièrement les enfants présentant un risque de perte de poids ou de manque d'appétit. Ces patients MAM peuvent simplement avoir besoin d'un complément d'aliments supplémentaires (par exemple des ASPE et s'ils ne sont pas disponibles, alors des ATPE) plutôt que le protocole nutritionnel complet. »

J'espère que cela aide à clarifier le problème,

Meilleures salutations

Je souhaite commenter cet échange et vous serais reconnaissant si vous pouviez le publier. J'ai pris la liberté de copier aux personnes à l'OMS et à leur comité consultatif.

Comment gérer la MAM avec complications.

Pour répondre à cette question, nous devons considérer la raison des différences dans le traitement des complications chez les enfants normaux et MAS; et ensuite si la physiologie des enfants MAM a suffisamment changé pour être similaire à celle des enfants atteints de MAS.

Chez les enfants sévèrement malnutris, l'adaptation réductrice entraîne un ralentissement de la pompe à sodium qui, à son tour, entraîne une augmentation du sodium intracellulaire dans toutes les cellules et une réduction correspondante du potassium. Le résultat est un changement dans la fonction électrique et de transport qui affecte toutes les cellules de tous les organes. Il y a des changements majeurs dans la fonction rénale, hépatique et cardiaque.

Des études physiologiques détaillées et pertinentes n'ont pas été faites sur les enfants MAM, à ma connaissance. Par conséquent, il n'y a, à l'heure actuelle, aucune base pour décider si les complications des enfants MAM doivent être traitées de la même manière que les enfants normaux ou souffrant de MAS. Les données ne sont tout simplement pas disponibles pour que quiconque fasse une recommandation définitive.

Néanmoins, il y a des considérations à prendre en compte.

Les études physiologiques ont été menées entre 1950 et 1990 sur des enfants lorsque les définitions de la MAS étaient beaucoup plus strictes que celles d'aujourd'hui (NCHS vs OMS poids pour taille). La définition du PB est passée de < 110 mm à 115 mm, bien que le PB n'ait généralement pas été utilisé lorsque les études physiologiques ont été menées. En d'autres termes, il y a un grand nombre d'enfants qui seraient considérés comme MAS aujourd'hui et qui auraient été classés comme MAM auparavant, et donc, qui ne sont pas inclus dans les études physiologiques précédentes.

Le seul test physiologique qui est systématiquement appliqué aux enfants MAS (et parfois MAM) est un test de leur appétit. Avec les nouvelles définitions de la MAS, la majorité des enfants ont un appétit bon ou raisonnable. Ceci est non seulement utilisé comme critère de prise en charge en ambulatoire, mais indique également que la majorité de ces enfants ont une MAS relativement légère et n'ont pas de perturbation métabolique majeure, d'infection ou de déficience spécifique suffisante pour altérer leur capacité physiologique. Pratiquement tous les enfants MAM ont un appétit bon ou raisonnable (sauf s'ils ont une infection aiguë auquel cas la cause de la perte d'appétit est différente de celle rencontrée dans la MAS).

Par définition, 2,5% des enfants d'une population parfaitement normale sans aucune malnutrition seraient classés comme MAM. Ainsi, si la prévalence de la MAM dans une population est de 5 à 10 %, ce qui est la situation habituelle dans de nombreuses populations stressées, alors entre la moitié (2,5/5) et le quart (2,5/10) des enfants classés MAM sont en fait des enfants parfaitement normaux qui se trouvent dans la queue de la distribution normale. Ces enfants au moins devraient être traités comme des enfants normaux et non comme des enfants souffrant de MAS. Par exemple, ils auront besoin d'une solution de réhydratation orale OMS et non de ReSoMal ; ils doivent recevoir des fluides IV selon le protocole pour les enfants normalement nourris avec déshydratation et ne pas voir leurs fluides restreints comme on devrait le faire pour un enfant souffrant de MAS*.

Je présume que le personnel de MSF qui a déclaré dans sa directive interne que les enfants MAM avec des complications doivent être traités comme des enfants MAS fait cette suggestion sur la base qu'il s'agit de l'option la plus sûre en l'absence de données. Ce n'est pas forcément le cas. Au Niger, vers 2006, j'ai expliqué les raisons de la restriction hydrique et sodée dans la MAS au médecin de MSF. Il y a eu une baisse immédiate de son taux de mortalité lorsque cela a été introduit. Il a ensuite introduit le même régime pour les enfants MAM, et il y a eu une augmentation de la mortalité presque égale à celle des enfants MAS. Cela était en grande partie dû au sous-traitement de la déshydratation chez les enfants MAM et au surtraitement antérieur chez les enfants SAM.

Une autre raison de ne pas traiter les enfants MAM comme s'ils avaient une MAS est logistique. Pour chaque enfant MAS, il y a généralement environ 10 enfants MAM. Si tous ces enfants MAM avec complications sont admis et traités avec F75 puis mis en phase de transition avec des ATPE, il y a un grave danger que le personnel soit débordé et ne différencie pas le SAM des enfants MAM de sorte que les enfants SAM ne parviennent pas à obtenir le les soins et l'attention accrus dont ils ont besoin. Dans de nombreuses situations, il y a des pénuries et des ruptures de stock de matériel pour traiter les enfants MAS. Cela sera grandement exacerbé si tous les enfants MAM sont traités comme s'ils étaient en réalité des enfants MAS.

Je présume que les auteurs de la directive MSF, et ceux qui ont vérifié le projet, ont attribué leur instruction à l'OMS afin de lui donner autorité. Si cela était délibéré, cela équivaudrait à une faute professionnelle et l'OMS devrait prendre des mesures pour corriger cette désinformation. La seule instruction que l'OMS a donnée sur la prise en charge de la MAM est que les enfants MAM ne doivent pas recevoir de régimes spéciaux **. En d'autres termes, ils doivent être traités comme des enfants normaux. Je comprends qu'il y a eu une résistance considérable à cette directive de l'OMS par ceux qui gèrent les enfants MAM ; néanmoins, il serait difficile pour l'OMS de préconiser une politique qui contredirait directement ses directives publiées.

Michel H Golden

* Il se peut qu'avec l'inclusion de nombreux enfants qui ont une forme beaucoup plus bénigne de MAS que les enfants dont les données ont été utilisées pour formuler les lignes directrices pour la prise en charge de la MAS, certains d'entre eux, par exemple ceux répondant aux critères de traitement ambulatoire, devraient voir leurs complications traitées comme s'ils n'avaient pas les troubles métaboliques des enfants les plus sévèrement malnutris. Cette considération ne devrait pas, pour le moment, conduire à un changement dans la gestion de la MAS.

**Organisation mondiale de la santé. Lignes directrices sur l'évaluation et la prise en charge des enfants dans les établissements de soins de santé primaires pour prévenir le surpoids et l'obésité dans le contexte du double fardeau de la malnutrition. 2017

Est-ce à dire qu'il y a des cas de MAM avec complications qui peuvent être acceptés en TFC ? et le médecin de la formation sanitaire qui détermine, en fonction de l'état du patient et du type de complication, si le cas de MAM avec complication nécessite un traitement en TFC ou CTCE-MAM؟