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INICIO Y PROGRESION DEL EDEMA EN KWASHIORKOR

Cette question a été affichée dans le forum de discussion Prévention et traitement de la malnutrition aigue sévère et a des réponses 3.

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Spencer Rivadeneira Danies

Pediatra

Utilisateur régulier

9 févr. 2019, 13:11

Bonjour. L'œdème est le signe cardinal du kwashiorkor. La littérature disponible, lorsqu'elle se réfère à l'apparition de l'œdème, dit "commence généralement sur les pieds". Quand j'utilise le terme "généralement", je veux dire "pas toujours".
L'œdème nutritionnel peut-il commencer dans une autre partie du corps que les pieds ? Commencer par le visage, par exemple ? Ou devrions-nous changer le terme "généralement" par "toujours" ?

Je vous remercie tous et vous souhaite beaucoup de succès pour vos pays.

Merry

Utilisateur régulier

11 févr. 2019, 17:03

Cher Spencer,

Merci d'avoir soulevé cette très bonne question.

D'après mon expérience, l'œdème commence souvent au visage avant de se manifester au niveau des pieds. Chez les enfants de moins de 4 ans, vous pouvez parfois le voir autour des yeux, puis sur les joues. Chez les enfants un peu plus âgés, je ne le vois pas aussi souvent autour des yeux, mais je le vois dans les joues. Ces signes sont plus difficiles à mesurer avec assurance qu'au niveau des pieds. Je pense donc qu’ils peuvent être ignorés. Dans les cas à progression lente, il arrive souvent que des changements capilaires (poils) soient visibles avant l’œdème des pieds.

Gopalan, dans une étude longitudinale menée dans les années 1960, remarquait que cet œdème au visage précédait parfois l'œdème des pieds et l'appelait «face de lune» parce que les visages des enfants étaient ronds.
(Gopalan, C. (1992). Classics in Indian Medicine: Kwashiorkor and Marasmus: Evolution and Distinguishing Features (reprint). The National Medical Journal of India, 5(3), 145-151.)

Dans l'est de la RDC, quand ils demandent aux agents de santé communautaires de me montrer des cas de Kwashiorkor dans leurs communautés, ils m'emmènent souvent chez des enfants avec un œdème au visage mais pas aux pieds et expliquent que l'enfant «commence à souffrir de malnutrition». Lorsqu'on demande aux mères de ces mêmes régions comment elles ont su que leur enfant était en train de devenir malnutri, elles disent souvent qu'un enfant devient léthargique ou irritable en combinaison avec un œdème au visage, mais le centre de santé ou clinique n'admettra pas les enfants tant qu'il n'y a pas d'œdème au niveau des pieds.

Les signes du kwashiorkor sont légèrement différents selon les endroits. Dans certaines régions, il y des foie plus gras que d'autres. Après des événements soudains tels que des conflits, le kwashiorkor peut se développer rapidement et il est possible de ne pas noter de changement au niveau les cheveux à cause de la rapidité du changement. Au Malawi, c'est plus fréquent chez les enfants proches du sevrage, mais en RDCongo, c'est plus fréquent chez les enfants de 3 et 4 ans. Avant 1970, le Kwashiorkor était identifié différemment selon les endroits, car il apparaissait légèrement différemment. Pour s'assurer que tout le monde parle de la même maladie, un groupe de médecins se sont réunis en 1970 pour établir un critère de diagnostic simple pour le Kwashiorkor.

«Tous les travailleurs semblent s'accorder pour dire que pour le Kwashiorkor, l'œdème est la seule caractéristique clinique universellement présente. L'hépatomégalie n'est pas aussi répandue dans de nombreux pays qu'à la Jamaïque et les changement au niveau de la peau et des cheveux sont très variables. ”
(Lancet. (1970). Classification of Malnutrition Infantile. The Lancet, 2, 302-303.)

Plus tard, la notion d' «œdème» s'est réduite au «godet» quand on presse sur les pieds, bien que cela ne fasse pas partie de la définition d'origine. Cette définition, axée sur l'œdème et son mode de fonctionnement, a eu pour conséquence inattendue de faire du kwashiorkor une décision « ou ou non» fondée sur un seul signe et d'éloigner les patients qui auraient pu être traités du kwashiorkor s'il avait plutôt été considéré comme un syndrome avec plusieurs signes, dont certains peuvent indiquer un stade moins grave pouvant néanmoins indiquer que l’enfant est sous-alimenté.

J'espère que cela pourra vous être utile

Paul

Expert

11 févr. 2019, 18:07

Salut Spencer,
Merry nous donne des informations historiques intéressantes sur le syndrome de kwashiorkor. Je dirais que remplacer le terme «kwashiorkor» par «œdème» n’était pas inattendu. Le terme œdème fournit un critère de diagnostic clair pour l'identification et le traitement de la malnutrition aiguë sévère.

Pour être clair, l'un des critères de diagnostic identifiant les enfants atteints de MAS à l'admission dans des programmes d'alimentation sélectifs (autres que l'émaciation) est «l'oedème bilatéral». (notons que l’OMS utilise le terme «œdème bilatéral» alors que les notes de bas de page précisent que la forme la plus légère d’œdème nutritionnel se produit au niveau des pieds).

La gravité de l'œdème est évaluée en fonction de l'endroit où il se produit. La progression de l'œdème est vers le haut.

+1 œdème bilatéral des pieds
+2 œdème «godet» au niveau des pieds et du bas des jambes et peut également comprendre un œdème «godet» bilatéral des mains et des avant-bras
+3 comme ci-dessus et comprend l'œdème péri-orbitaire (oeil)

Afin de définir un critère d'admission pour les directives de traitement, vous pouvez changer le terme «généralement» en «toujours». L'utilisation d'un signe de diagnostic simple permet une identification facile au niveau de la communauté et favorise une couverture de traitement élevée.

Lorsqu'un traitement ambulatoire est disponible, le degré d'œdème peut également être utilisé pour déterminer si l'enfant doit être traité en ambulatoire ou en hospitalisation. Cela varie selon le contexte, même si un œdème de +3 (grave) est toujours traité comme un patient hospitalisé dans tous les contextes.

D'autres formes d'œdème (non nutritionnel) peuvent survenir pour diverses raisons médicales, par exemple le syndrome néphrotique où un œdème facial ou «visage de lune» peut survenir sans se manifester ailleurs sur le corps.

Veuillez vous reporter aux mises à jour de l'OMS sur la gestion de la MAS (2013).

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95584/9789241506328_eng.pdf?ua=1

Cordialement,
Paul

Spencer Rivadeneira Danies

Pediatra

Utilisateur régulier

18 mars 2019, 03:04

Merci beaucoup pour les réponses. Bonne nuit.

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