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Seuil de PB pour dépister la MAS

Cette question a été affichée dans le forum de discussion Prise en charge de la malnutrition aiguë/émaciation et a des réponses 10.

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Wondayferam Gemeda Guluma

Nutrition Specialist

Utilisateur régulier

7 août 2018, 07:47

En regardant le standard de croissance de l'OMS pour le PB, on peut comprendre le changement de PB avec l'âge. Donc, mon souci est le suivant: est-il possible d'utiliser le même seuil de PB  (<11,5 CM) pour tous les enfants âgés de 6 à 59 mois pour dépister la MAS ? D'après mes observations sur le terrain, sa sensibilité pour les jeunes enfants âgés de 6 à 23 ans est plus élevée que pour les enfants âgés de 24 à 59 ans. Pour avoir une sensibilité similaire, on peut supposer une limite inférieure pour les enfants plus jeunes et une plus grande pour les enfants plus âgés. En attendant de lire vos réflexions.

Mark Myatt

Consultant Epidemiologist

Utilisateur fréquent

11 août 2018, 11:50

Cette question revient de temps en temps sur EN-NET.

« Indépendemment de l'âge » est un attribut utile d'une définition de cas de MAS. Lorsque vous regardez le PB chez les enfants, vous pouvez voir que cela augmente rapidement avec l'âge, surtout avant l'âge de 12 mois et plus lentement après. Le PB n'est donc pas indépendant de l'âge. C'est ce que vous observez et commentez.

La question est cependant un peu plus compliquée que cela. Je pense que les programmes d’alimentation thérapeutique sont, selon moi, des programmes de survie de l’enfant. Nous traitons la MAS pour éviter la mort et non pas pour traiter la maigreur. Dans ce cas, nous sommes surtout intéressés par la relation entre un indicateur et le risque de mortalité. Avec les PB, nous pouvons observer que les seuils fixes de PB présentent un risque de mortalité similaire sur un large éventail d'âges. Ce n'est pas universellement le cas avec (par exemple) P / H.

Le PB sélectionne plus d'enfants très jeunes que d'enfants plus âgés. Ce n'est pas un défaut. C'est ce que nous voulons, car les jeunes enfants sélectionnés présentent un risque de mortalité à court terme plus élevé qui peut être réduit par l'alimentation thérapeutique.

Un seuil simple permet la programmation avec des volontaires basés dans la communauté qui font du dépistage et les mères qui mseurent le PB à la maison. Cela permet une couverture spatiale et temporelle élevée des activités de dépistage qui ne sont pas possibles avec d'autres indicateurs.

Voir cet article pour une discussion et une revue des définitions de cas de MAS.

J'espère que cela vous sera utile.

Mija Ververs

JHU and CDC

Utilisateur régulier

14 août 2018, 15:23

Une question et une réponse très intéressantes qui sont toujours soulevées par les étudiants à qui j'enseigne. Je comprends parfaitement la réponse de Mark. Mais nous sommes d’accord pour dire qu’il y aura plus de faux positifs parmi les plus jeunes qui sont inclus à cause du seuil <115 mm mais cela ne signifie par pour autant que le risque de mortalité soit plus élevé. Correct ?

Mark Myatt

Consultant Epidemiologist

Utilisateur fréquent

14 août 2018, 16:25

Je ne suis pas sûr de bien comprendre la question posée.

Les seuils de PB fixes présentent un risque de mortalité similaire sur un grand éventail d'âges. Cela signifie que nous devrions voir un taux de faux positifs similaire sur un grand éventail d'âges pour un seuil PB fixe donné. Je ne pense pas "qu'il y ait plus de faux positifs parmi les plus jeunes". Est-ce qu'il y a quelquechose que je ne comprends pas bien dans ce raisonnement ?

Je voudrais revenir sur les "faux positifs" ... J'aime bien considérer cela comme une "erreur du fournisseur". Je veux dire par là que le fournisseur utilise des ressources quand elles ne sont pas forcément nécessaires. Une telle erreur est en faveur de l'enfant. Cela me dérange moins que de faire l'erreur inverse (c.-à-d. refuser des ressources quand elles sont nécessaires). De ce point de vue, les erreurs "faussement positives" sont des erreurs bénignes.

André BRIEND

Utilisateur fréquent

15 août 2018, 15:39

L'utilisation du PB sans correction par rapport à l'âge est basée sur une approche pragmatique. Elle s'appuie sur l'observation selon laquelle il n'existe pas de données solides permettant d'affirmer qu'une mesure anthropométrique reflète réellement un état nutritionnel pour lequel il n'existe pas de définition objective claire. L'idée est de sélectionner les enfants souffrant de malnutrition, sélectionnés par n'importe quel critère, et qui risquent le plus de mourir. Des études menées au niveau communautaire sur des enfants non traités ont montré de façon constante que le PB était le meilleur moyen et que la correction en fonction de l'âge n'améliorait pas l'évaluation des risques. Voir les articles ci-dessous sur l'absence d'effet d'une correction d'âge:

Briend A, Zimicki S. Validation of arm circumference as an indicator of risk of death in one to four year old children. Nutr Res 1986;6:249–61.

Rasmussen J, Andersen A, Fisker AB, Ravn H, Sodemann M, Rodrigues A, Benn CS, Aaby P. Mid-upperarm-circumference and mid-upper-arm circumference z-score: the best predictor of mortality? Eur J Clin Nutr 2012;66:998–1003.

Je suis également troublé par l'inquiétude concernant les "faux positifs" soulevés par Mija. Dans le contexte de l'évaluation du risque de décès, les faux positifs sont les enfants sélectionnés par le PB qui survivraient en l'absence d'intervention. Lorsque l'objectif est de réduire la mortalité, il est nécessaire d'utiliser un seuil élevé qui sera associé à de nombreux faux positifs sur la base de cette définition. Ce n'est pas un problème réel : il n'y a plus de faux positifs sous cette définition chez les jeunes enfants comme mentionné par Mark.

Cette approche du risque conduit à sélectionner des enfants très différents de l'approche normative traditionnellement utilisée qui sélectionne les enfants qui s'écartent des normes de l'OMS. L'écart entre les deux méthodes fait l'objet de discussions depuis au moins 20 ans. Les principales questions à poser lors du choix entre les deux méthodes sont les suivantes : quel est votre objectif prioritaire? Voulez-vous empêcher la mort ? Ou l'objectif est-il que les enfants soient conformes aux normes de croissance acceptées ?

L’un des problèmes potentiels de l’approche du risque est qu’elle peut sélectionner des enfants présentant un risque élevé de décès pour d’autres raisons que la malnutrition aiguë et ne pas répondre au traitement. Plus précisément, il a été objecté que l'utilisation du PB sans correction par rapport à l'âge peut conduire à la sélection d'enfants jeunes et retardés qui ne répondront pas au traitement et peuvent même être exposés à une suralimentation et à un excès de graisse s'ils sont traités par les ATPE. Cela a conduit certains experts à recommander d'exclure du traitement les enfants à faible PB qui sont en dessous d'une taille minimale. Cette recommandation n’était cependant pas étayée par des données solides. Les données actuelles suggèrent que les enfants qui sont petits répondent aussi bien au traitement que les enfants plus grands. Voir :

Dale NM, Myatt M, Prudhon C, Briend A. Using mid-upper arm circumference to end treatment of severe acute malnutrition leads to higher weight gains in the most malnourished children. PLoS One. 2013;8(2):e55404.

Fabiansen C, Phelan KP, Cichon B, Ritz C, Briend A, Michaelsen KF, Friis H, Shepherd S.
Short children with a low midupper arm circumference respond to food supplementation: an observational study from Burkina Faso. Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):415-21.

Un article de Fabiansen et al., sur le point d'être publié, montrera même, avec des données de composition corporelle (utilisant la technique de dilution D2O), que les enfants à petite taille traités ont principalement augmenté leurs tissus maigres et que le souci de les faire grossir en leur donnant des ATPE est totalement infondé. La pratique consistant à utiliser une taille minimale pour éliminer les enfants jeunes ou émaciés lors de l'utilisation du PB devrait être abandonnée.

Une préoccupation plus importante - re. l'utilisation du PB non corrigé pour l'âge est la limite d'âge supérieure à laquelle il peut être appliqué. Clairement, le seuil actuel de 115 mm ne peut pas être utilisé chez les adolescents ou les adultes. Ce qu'il faut faire après l'âge de 3 à 5 ans est un sujet de recherche actuel.

J'espère que cela vous sera utile.

Paul

Expert

15 août 2018, 16:07

Salut André
Juste pour ajouter à votre dernier commentaire. Le document sur la sécurité du seuil de cessation du traitement PB (ci-dessous) indique également que les enfants identifiés par la méthode du PB et dont la taille est inférieure à 65 cm étaient également capables de répondre au traitement par les ATPE autant que grands enfants. Dans cette étude, 86% de l'échantillon présentaient une Taile/Poids <-2 à l'admission.

Binns, Paul & Dale, Nancy & Banda, Theresa & Banda, Chrissy & Shaba, Bina & Myatt, Mark. (2016). Safety and practicability of using mid-upper arm circumference as a discharge criterion in community based management of severe acute malnutrition in children aged 6 to 59 months programmes. Archives of Public Health. 74. 10.1186/s13690-016-0136-x.

Un autre article actuellement en cours d'examen par les pairs (Binns, P & Myatt, M) examine les enfants recrutés avec un PB <115 mm qui étaient petits ou émaciés à l'admission et qui ont été traités par les ATPE jusqu'à la guérison à un seuil de PB > 125 mm. Dans cette étude, aucun enfant n'est devenu en surpoids ou n'a présenté un excès de graisse tel que défini par les normes de l'OMS.

Mija Ververs

JHU and CDC

Utilisateur régulier

15 août 2018, 18:47

Bien que je ne sois pas la première personne à poser la question, je suis très inspiré par ce débat et par de très bonnes explications. J'apprécie beaucoup. J'ai donc une question supplémentaire (et je ne suis en aucun cas un expert du PB !). J'ai toujours compris que le seuil de 115 mm était choisi en raison de la raideur de la courbe par rapport à la mortalité accrue (c'est pourquoi la communauté de nutrition est passée de 110 à 115 mm, n'est-ce pas?). Donc la mortalité augmente énormément à ce seuil, plus qu’à 110 mm. Ma question alors, si cela est vrai, est-ce que tel est le cas pour tous les groupes d'âge, c.-à-d. est-ce que a pente de la courbe augmente pour tous au même niveau de 115 mm ?
Mark a déclaré: "Pour le PB, nous voyons que les seuils fixes de PB présentent un risque de mortalité similaire sur un grand éventail d'âges". Je comprends et je suppose que vous faites ici référence au risque absolu. Mais avons-nous choisi 115 mm pour le risque de mortalité absolu (avec une certaine valeur) ou pour le changement de risque, c'est-à-dire une augmentation soudaine du risque? J'ai peut-être mal compris cela par le passé ... Votre lumière sera très utile. Merci Mija

André BRIEND

Utilisateur fréquent

16 août 2018, 07:34

Cher Mija,

Merci pour vos aimables commentaires.

La courbe montrant la relation entre le PB et la mortalité augmente nettement en dessous de 115 mm, mais elle commence à augmenter d'environ 120 à 130 mm. Voir la courbe p 17 à:

http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/FNB_0379-5721_A_review.pdf?ua=1

Cette courbe est basée sur la mortalité, mais vous obtiendrez le même schéma avec le risque relatif. Voir cette étude montrant une augmentation du risque relatif avec une diminution du PB en dessous de 130 mm :

Briend A, Wojtyniak B, Rowland MG. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh. Lancet. 1987 Sep 26;2(8561):725-8.

Sur cette base, certains affirment que les enfants avec un PB inférieur à 120 ou 125 devraient également recevoir un traitement. Cela a été testé en Sierra Leone avec un certain succès. Voir :

Maust A, Koroma AS, Abla C, Molokwu N, Ryan KN, Singh L, Manary MJ. Severe and Moderate Acute Malnutrition Can Be Successfully Managed with an Integrated Protocol in Sierra Leone. J Nutr. 2015 Nov;145(11):2604-9

Cette approche prometteuse est actuellement à l'étude.

À ma connaissance, personne n'a examiné les courbes reliant le PB au risque de décès pour différents groupes d'âge. Ce n'est peut-être pas si facile à faire car, pour examiner cela, il faut décomposer la population en petits sous-échantillons et l'association sera sujette à de nombreuses variations aléatoires. En l'absence d'effet d'une correction pour l'âge sur l'évaluation du risque, je suppose que le risque doit être similaire dans des groupes d'âge différents.

Dans mon post d'hier, j'ai oublié de mentionner un autre article qui montre également que l'évaluation du risque ne s'améliore pas lorsque l'on utilise PB-âge comparé au PB non ajusté. Voici la référence :

Bairagi R. On validity of some anthropometric indicators as predictors of mortality. Am J Clin Nutr. 1981 Nov;34(11):2592-4.

Aussi il est bon de noter que cet article a été le premier à montrer la supériorité du PB pour détecter les enfants à haut risque de décès.

Mark Myatt

Consultant Epidemiologist

Utilisateur fréquent

16 août 2018, 11:35

J'y ai travaillé avec l'OMS et d'autres organisations, il y a presque dix ans de cela. Je parle donc en nom propre ici.

Je me souviens que le passage de 110 mm à 115 mm reposait sur plusieurs considérations.

La principale considération était le risque de mortalité. La décision a été prise sur la base du risque absolu et sur le changement rapide du risque en dessous de 115 mm. L'  «articulation» dans le tracé du risque de mortalité par PB se situe entre 120 mm et 115 mm. Cela peut être obsevé ici :

Étant donné que la PCMA est un programme de survie de l’enfant, nous voulions une sensibilité élevée car la conséquence de cas manquants est l’absence de prévention de décès évitables. Cela nous a conduit à décider de réviser le seuil de 110 mm à la hausse.

Nous devions également équilibrer la sensibilité et la capacité. Le PB est généralement distribué normalement et de petits changements dans les seuils entraîneront d'importants changements dans les nombres identifiés. Par exemple, dans une population de 10 000 enfants avec un PB moyen de 140 mm avec SD = 14 mm, nous identifions :

    MUAC <110 mm 161 enfants
    MUAC <115 mm 371 enfants
    MUAC <120 mm 766 enfants

(MUAC = PB)
Chaque augmentation de 5 mm du seuil fait plus que doubler le nombre d'enfants identifiés. La sélection de 120 mm aurait abouti à un c. croissance de 500% du nombre de cas. Cela aurait été une augmentation trop importante pour justifier la programmation délivrée par le ministère de la Santé à l'époque. Ceci, et le modèle que nous avons vu dans le tracé (ci-dessus) nous ont amenés à sélectionner 115 mm. Certaines ONG (par exemple MSF) ont adopté le seuil de 120 mm. Les nouveaux modèles d'intervention (p. ex. COMPAS) utilisent MUAC <125 mm et compensent l'intensité du traitement par PB par de bons résultats et des bons contrôles de coûts, de charges de travail et d'encombrement aux points de livraison.

Nous aurions pu choisir 116 mm ou 117,5 mm mais la convention consiste à utiliser des tranches de 5 mm, comme en témoignent les rapports de mortalité dont nous disposons. Nous étions conscients du risque d'évincer le milieu (c'est-à-dire les cas MAM) et nous n'avions pas pour mission de donner des conseils sur la révision des définitions de cas.

Nous aurions pu, avec suffisamment de données (désormais contraires à l'éthique de collection des données), sélectionner des seuils par âge. Cela aurait éliminé la simplicité qui est une caractéristique clé du PB. En outre, les preuves disponibles ont montré (et montrent encore) que l'ajout de l'âge ou de la taille au PB ajoutait un niveau de complexité, mais n'améliorait pas la sensibilité ou la spécificité au dépistage.

Certains des travaux que nous avons effectués sont couverts dans ce rapport . Notez que la recommandation d'utiliser un gain de poids proportionnel pour décider de la sortie du programme d'un enfant effectuée dans ce rapport, a déjà été rebutée et que le PB est maintenant utilisé à cette fin.

Pour répondre à Andre "A ma connaissance, personne n'a regardé les courbes reliant le PB au risque de décès pour différents groupes d'âge. Ce n'est peut-être pas si facile à faire car pour cela, il faut décomposer la population en petits sous-échantillons et l'association sera sujette à de nombreuses variations aléatoires. En l'absence d'effet d'une correction pour l'âge sur l'évaluation des risques, je suppose que le risque devrait être similaire dans différents groupes d'âge". Je pense que :

    Briend A, Wojtyniak B, Rowland MGM. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh. Lancet 1987; 2(8561):725–8 Vella V, Tomkins A, Ndiku J, Marshal T, Cortinovis I. Anthropometry as a predictor for mortality among Ugandan children, allowing for socio-economic variables. Eur J Clin Nutr 1994; 48:189–97. Briend A, Garenne M, Maire B, Fontaine O, Dieng K. Nutritional status, age and survival: the muscle mass hypothesis. Eur J Clin Nutr 1989; 43:715–26 Berkley J, Mwangi I, Griffiths K, Ahmed I, Mithwani S, English M, Newton C, Maitland K. Assessment of severe malnutrition among hospitalized children in rural Kenya: comparison of weight for height and mid upper arm circumference. JAMA 2005; 294:591–7 Berkley J, Newton C, Maitland K. Severe malnutrition assessment in children in rural Kenya. JAMA 2005; 294:2577


montrent que le pouvoir prédictif du PB (c’est-à-dire le pouvoir de prédire la mortalité) est indépendant de l’âge, même chez les enfants de moins d’un an.

J'espère que cela vous sera utile.

Priscilla SCARIAH

Techical Specailist

Utilisateur régulier

16 août 2018, 11:50

intéressant de connaître l'histoire du seuil de PB pour la PCMA

Mark Myatt

Consultant Epidemiologist

Utilisateur fréquent

16 août 2018, 12:36

Pas tellement l'histoire. Juste UNE histoire/version d'une personne impliquée dans le processus depuis plusieurs années. Je pense que le processus était rationnel.

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