Avons-nous les « taux de guérison MAS » dans les établissements de santé qui gèrent le programme PCMA ?

Salut Tammam,
Jetez un oeil à ce papier; Maust et al. rapport sur la programmation intégrée en Sierra Leone:

https://publichealth.wustl.edu/wp-content/uploads/2014/08/NnekaPubJN.pdf

Dans cet article, il existe deux protocoles différents; gestion «standard» et gestion «intégrée».

La gestion standard transfère l'enfant dun CTCE à un SFP et utilise un périmètre brachial> 11,5 cm / WFH> -3z comme critère de « décharge suite à guérison ». L'enfant est alors guéri du SFP avec un MUAC> 12,5 cm ou WFH> -2z. La clé opérationnelle ici est que ce sont deux programmes de traitement différents dans des endroits différents. Je pense qu'il y a quelques problèmes potentiels avec les rapports de guérison dans ce scénario.

Tout d'abord, à ma connaissance, l'utilisation de MUAC> 11,5 cm / WFH> -3z en tant que critères indépendants ne s'est pas révélée être un critère de décharge fiable. MUAC> 12,5 cm est associé à une faible rechute et à un taux de mortalité à court terme, et les critères MUAC> 12,5 cm / WFH> -2z sont reconnus par l'OMS comme des critères de décharge acceptables pour la MAS. Je serais donc très prudent d'appeler l'enfant comme étant «guéri», à moins que le critère de guérison ne dépasse 11,5 cm (à moins que cela ne soit associé à d'autres critères tels qu'un séjour minimum + absence d'œdème + bien-être clinique, etc.). En fin de compte le critère de décharge est sur le rétablissement physiologique, et non pas un nombre.

Deuxièmement, l'intention dans les programmes, bien qu'ils soient distincts, est de poursuivre le traitement en SFP après le programme CTCE et en tant que tel, l'enfant n'est pas vraiment libéré du traitement tant que la guérison est obtenue dans le SFP. L'enfant peut être perdu dans le transfert ou peut être «compté deux fois» comme un cas de MAS et un cas de de MM, bien qu'il s'agisse d'un épisode de malnutrition aiguë.

Dans le protocole intégré, l'enfant reçoit un traitement gradué selon qu'il est MAS ou MM et les taux de rétablissement pour MM + MAS sont rapportées ensemble et comparées aux normes de sphere. La clé opérationnelle ici est que le même établissement de santé effectue le traitement.

Il existe également des problèmes potentiels liés à la génération de rapports dans ce scénario si vous souhaitez générer des rapports par rapport aux normes de sphere. La déclaration conjointe du taux de récupération (rétablissement) ne poserait probablement pas de problème, mais le taux de mortalité acceptable pour le 'CTCE' et le 'SFP' est différent et peut être problématique si vous avez un taux de mortalité supérieur à 3%.

Pour les rapports, vous pouvez envisager la création de rapports combinés ou vous pouvez également envisager des rapports séparés pour CTCE et SFP.

Des rapports distincts rapporteraient alors séparément les résultats négatifs du CTCE et du SFP. Le critère de «transféré à SFP» serait considéré comme un résultat satisfaisant pour CTCE. Ce n'est pas la même chose qu'une guérison et ne devrait pas être signalé comme tel. Il serait acceptable d'avoir un «taux de guérison» nul puisque ce n'est pas votre mesure du succès pour ce composant de programme. Votre rapport narratif peut clarifier le scénario de déclaration et vous pouvez déclarer un taux de récupération combiné pour CTCE et SFP si vous le souhaitez.

Une autre option pourrait consister à considérer ce programme comme un programme gradué. L'enfant avec une MAS pourrait avoir changé l'intervention nutritionnelle lorsque le MUAC> 11,5 cm (par exemple de ATPE à forte dose à RUTF réduit / RUSF), mais aurait pu continuer à être considéré comme en récupération en CTCE et continuer la surveillance sur la carte CTCE. Vous devez ensuite signaler que l'enfant a guéri lorsqu'il est sorti d'un CTCE avec un MUAC> 12,5 cm / WFH.-2z. Le CTCE et le SFP auraient des rapports déclarés séparément car l'enfant n'est pas transféré pas entre différents «programmes».

Je suis conscient qu'il y a des directives nationales qui considèrent> 11.5cm /> -3z comme 'guéri'. Dans ce cas, vous rapporteriez selon les directives nationales.

Un dernier point, juste pour ajouter à la complexité, est que si vous avez également des patients hospitalisés dans ce programme, considérez votre façon de communiquer pour les transferts d'un patient hospitalisé en CTCE vers un SFP, puis pour la guérison ultérieure. Encore une fois dans ce scénario, un «transfert vers une CTCE» peut être considéré comme un résultat positif, mais n'est pas la même chose que guérir - l'enfant se déplace simplement entre les différentes composantes du même calendrier de traitement.

J'espère que cela pourra vous être utile,
Paul

Salut à tous,
Quelques points intéressants ont été soulevés et ces questions méritent plus de discussions (et j'ose dire consensus) au niveau international. Les rapports de guérison sont toujours délicats et je n'ai définitivement pas de réponses définitives. Toutes mes excuses pour le flux de conscience suivant en réponse à certaines des questions soulevées.

Nous mesurons la malnutrition par procuration en utilisant l'anthropométrie et la combinons avec des signes cliniques pour déterminer sa gravité clinique (par exemple l'appétit / les complications). Qu'est-ce que la «guérison»? Physiologiquement, c'est que l'enfant est revenu à un état physiologique normal ou proche de la normale. Les conditions environnementales dans lesquelles l'enfant est libéré auront sans aucun doute un effet mais, idéalement, l'enfant ne devrait pas rechuter ou courir un plus grand risque de décès que les autres enfants de la population. Si nous renvoyons un enfant «guéri» avec un MUAC> 11.5cm alors où est la preuve que ce n'est pas risqué ? Les enfants atteints de MM n'ont pas de fonction physiologique normale; les enfants qui se rétablissent de la MAS n'ont pas de fonction physiologique normale comme l'ont démontré certains des excellents travaux de Mike Golden décrivant l'état physiologique des enfants souffrant de malnutrition aiguë.

Je dirais qu'un enfant souffre de MAS lorsqu'il est identifié par des critères anthropométriques et lorsque son état s'améliore, il est un «MAS en réhabilitation» (recovering SAM) et non pas un SFP-MAM. Ce changement, appeler un enfant MM un enfant MAS, se fait uniquement sur la base des chiffres et ignore l'historique des profonds compromis physiologiques de l'enfant. Lorsque nous faisons des évaluations de couverture, nous utilisons le terme «cas de réhabilitation» [de MAS], nous ne les négligeons pas parce qu'ils sont «MM» par anthropométrie.

Si nous nous acquittons d'un programme de SFP dans un lieu différent ou en tant qu'entité programmatique séparée, il doit y avoir des garde-fous pour que cet enfant ne soit pas perdu en transfert parce que (à mon avis) l'enfant n'est pas «guéri» quelle que soit la façon dont il est signalé.

La reddition de comptes de guérison dépend beaucoup de la clarté de la nature et de la conception du programme et des finalités de la reddition (par exemple aux donateurs ou aux bases de données nationales). Il y a autant d'idées sur la façon de rapporter qu'il y a d'experts et il ne fait aucun doute qu'il y aura un débat sur n'importe quel système, mais je dois cependant réfléchir à ce que nous essayons de rapporter. Un enfant ne peut pas être «guéri» deux fois après un épisode de malnutrition aiguë. Les rapports doivent considérer le programme PCMA dans son ensemble (et considérer le rétablissement comme un continuum) et ne pas considérer chaque composante comme un programme différent, à moins qu'ils ne soient spécifiquement conçus en tant que tels (par exemple, des soins de soutien pour prévenir la rechute en SFP à cause d'insécurité alimentaire après une cure en CTCE).

Si nous voulons avoir des programmes gradués où un enfant avec un MAS est traité comme «MM» quand ils sont> 11.5cm /> -3Z alors nous devons également avoir un changement d'étape dans la façon dont nous rapportons. Bien que le concept de déclaration de rétablissement pour le «CTCE» et le «SFP» combinés soit controversés, cela reflète davantage la réalité du continuum de soins prévu. La déclaration des résultats négatifs séparément (pour le programme CTCE et le programme SFP) est également valide car les facteurs de défaut, décès et non-réponse peuvent être différents pour chaque phase du traitement gradué. Ceci est clairement visible lorsque nous avons des défaillants «précoces» ou «tardifs» dans un CTCE pour différentes raisons, par exemple.

Dans le cas de Tammam, je comprends le défi de l'approvisionnement. Des études menées avec succès ont montré que des ATPE à faible dose (par exemple 1 paquet par jour) ont été utilisés en phase de réhabilitation de l'enfant. Lorsque l'enfant est atteint de MAS, il reçoit la dose habituelle basée sur le poids et, lorsqu'il se rétablit (c.-à-d. MUAC> 11,5 cm), la dose est réduite. Cette approche permettrait de réduire la consommation de 1/2 ou 2 / 3rds pour réhabiliter le cas. Je n'ai pas personnellement évalué un tel programme, mais il existe des études évaluées par des pairs de telles approches. J'imagine que cela pourrait affecter la durée du séjour dans une certaine mesure, mais puisque la guérison est le résultat principal que nous cherchons, c'est probablement acceptable.

Une des raisons pour lesquelles 15% de prise de poids n'est pas recommandé est que les enfants les plus malnutris reçoivent le moins de traitement. Plus un enfant est mal nourri, plus il doit rester en traitement jusqu'à la guérison. Les directives nationales peuvent indiquer qu'un gain de poids de 15% est considéré comme guéri et le signaler en tant que tel, mais cela ne change pas le fait que cela ne peut pas être considéré comme sûr pour tous les enfants. Utiliser MUAC> 12,5 cm a l'effet inverse et les enfants reçoivent le traitement dont ils ont besoin en fonction de la gravité de leur cas à l'admission. Un enfant admis avec un périmètre brachial inférieur à 10,5 cm peut rester deux fois de plus qu'un enfant ayant un périmètre brachial supérieur à 11 cm à l'admission. La découverte précoce des cas conduit à des durées de séjour plus courtes et à des coûts de traitement réduits. L'investissement dans la sensibilisation et l'orientation précoce peuvent être rentables.

En fin de compte, les évidences vont s'accumuler et il se peut que les approches de sortie anticipée soient évaluées par des pairs et prouvées sûres, mais jusqu'à ce jour, nous devrions être prudents et veiller à ce que nos rapports ne soient pas (consciemment ou non) faits pour avoir l'air bien, mais en même temps compromettent potentiellement le soin approprié apporté à l'enfant.

Cordialement,
Paul

J'aimerais revenir sur quelques points soulevés dans ce fil de discussion. Je vois certains des conseils donnés comme des règles absolues et pourtant la plupart des protocoles dépendent du contexte. Ce qui s'applique dans un pays ne s'applique pas dans d'autres.

1. Veuillez examiner attentivement avant de faire sortir un enfant en tant que non-guéri si l'enfant a à la fois PB <11,5 cm et <-3 de z score. L'enfant souffre toujours de la MAS. Vérifiez les soins fournis par l'hôpital. Êtes-vous sûr que l'hôpital a appliqué des protocoles nutritionnels appropriés ou a-t-il simplement traité un problème médical ? L'hôpital a-t-il vérifié s'il existait d'autres causes sous-jacentes ? (veuillez voir aussi mon dernier point sur la langue Rohingya)

2. De nombreux protocoles dépendent du contexte. Il n'y a pas de séjour maximum en CTCE. Un enfant admis avec un périmètre brachial très faible (<10 cm) peut prendre environ 15 semaines pour atteindre un périmètre brachial de 12,5 cm. Les séjours maximum pour «non-guéri» (par exemple 4 mois) représentent une coupure artificielle conçue pour des buts programmatiques. Cette coupure varie d'un pays à l'autre et entre les ONG; certains utilisent 3 mois et certains utilisent 4 mois. Dans un programme intégré (par exemple dans le cadre des services de soins de santé primaires), il ne devrait pas y avoir de cas "non-guéri". S'ils ne répondent pas au traitement, ils doivent être transférés à l'hôpital ou renvoyés à un autre service pour un soutien continu.

3. La notion de rechute est définie différemment dans différents contextes. Dans certains pays (et le document lié), 2 mois est choisi. Chez certains, c'est 4 mois, tandis que chez d'autres, une rechute est une rechute chaque fois qu'elle survient. Traitez l'enfant pas le nombre ! Si l'enfant semble malade et que vous sentez que le traitement est approprié, alors traitez-le.

4. En déchargeant un enfant qui est atteint de MAS et en refusant de traiter à nouveau, vous êtes potentiellement en train de prendre une décision de fin de vie et je ne pense pas qu'une telle information devrait être donnée à la légère dans un forum comme celui-ci. Seul un médecin peut prendre cette décision en fonction de l'état de l'enfant individuel et orienter l'enfant vers un établissement approprié.

5. Il est intéressant de noter qu'il s'agit d'une population de réfugiés Rohingyas. Rohingya est une langue extrêmement difficile, parlée par peu de gens et il n'y a aucune forme écrite. Je me demande si les conseils qui ont été donnés (par exemple pour les médicaments / RUTF, etc.) ont été bien compris par certains des soignants des bénéficiaires. Il y a des langues qui sont proches mais il ne faut pas supposer que les instructions verbales (et surtout écrites) sont comprise. Il y a des agences qui aident à résoudre ces problèmes linguistiques et qui ont des conseils résumant les problèmes rencontrés par les Rohingyas lorsqu'ils communiquent avec des humanitaires au Bangladesh (voir ci-dessous). Par exemple, on suppose que le personnel de de l'agence est compris. Les étudiants de l'université de Chittagong sont souvent utilisés comme traducteurs car il existe une similitude de 70% entre le dialecte chittagonien et le Rohingya. Cependant, lorsque ces hypothèses ont été testées, 70% des Rohingya étaient incapables de communiquer correctement avec le personnel de l'agence et de donner des SOR. Soyez rigoureux et assurez-vous que les soignants sont vraiment capables de comprendre les soins prodigués par le personnel du CTCE - ne faites pas d'hypothèses. Voir :

Traducteurs sans frontières: https://translatorswithoutborders.org

Problèmes de communication Rohingya: https://www.arcgis.com/apps/Cascade/index.html?appid=683a58b07dba4db189297061b4f8cd40