Je pense qu'il ya plusieurs questions importantes ici:
i) le «one size fits all 'approche peut ne pas être approprié:
Il y aura probablement des différences dans les risques et les avantages de treatent antibiotiques entre l'enfant "bien beau, mais mince» qui est soit MAM ou SAM, et compliqués, les enfants malades en termes de degré de dysfonctionnement immunitaire, infection subclinique et l'adaptation réductrice. Je suis d'accord avec le professeur d'or que la vraie réponse sur simple 'walk-in' SAM est sur les taux de réadmission et de la mort. Cependant, nous ne disposons pas encore de ces données.
Les antibiotiques ne sont pas recommandés pour la malnutrition aiguë modérée non compliquée (MAM), mais il semble peu probable qu'un enfant avec MUAC 11.6cm est très différent de celui avec MUAC 11,4 cm si elles ne disposent pas d'une plainte clinique.
Il est une question qui concerne addiional enfants infectés au VIH qui prennent déjà une prophylaxie au cotrimoxazole ... ont-ils besoin quelque chose de plus simple lors de SAM?
Il ya de bonnes preuves dans d'autres domaines que les courts de cours antibiotiques sont efficaces dans la prévention de l'infection grave chez les enfants vulnérables. Cotrimmoxazole empêché plus de 90% des pneumonies chez les enfants atteints de rougeole en Guinée-Bissau: voir
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ppmc/articles/PMC1702442/
La malnutrition est la cause la plus fréquente de déficience immunitaire secondaire à travers le monde. Les preuves épidémiologiques d'une sensibilité accrue à la mort d'une maladie infectieuse (même dans la malnutrition légère ou modérée) est écrasante. Les mécanismes sont moins claires. Un aspect clé est susceptible d'être altérée obstacles à l'infection à la peau et l'intestin / muqueuse respiratoire. En termes de déficit immunitaire systémique, il ya relativement peu de résultats cohérents. Cellules T réponses telles que le type de retard d'hypersensibilité (par exemple de test à la tuberculine) ne semblent altérées constamment, mais d'autres mécanismes, soit n'a pas été étudiée ou ont été étudiés à la fois d'une infection active, ce qui rend l'interprétation difficile.
À Kilifi, au Kenya, nous avons utilisé un système de surveillance demographhic (DSS) de suivre la survie après rehabiliation et le traitement des patients hospitalisés compliqué SAM. Nous avons trouvé une très forte mortalité due aux maladies infectieuses courantes pour 6 mois après le traitement, ce qui reste supérieur à celui de la population avergae même à un an. Bien que cette mes reflète désavantage social, nous croyons qu'il ya de bonnes preuves que ces enfants ont pris un sévère «hit» de l'immunité, ce qui prend du temps pour récupérer, sans doute plus que la récupération anthropométrique. Ces enfants ont été admis avec genrally très compliqué SAM: la septicémie, le choc et les infections graves à la présentation. Cependant, la mortalité ultérieure, même pour MAM qui ont été admis cela parce qu'ils étaient malades sont bien au-dessus de base.
ii) Ces traitements doivent être testés dans des essais cliniques bien conçus:
Les questions sont d'une importance énorme pour la santé publique, mais il ya des risques réels de coût, de la logistique et de la résistance aux antimicrobiens. Pour cette raison, je soutiens le procès qui se passe au Malawi. Si cela a finalement souligne la nécessité d'une vaste étude internationale, alors cela devrait être fait. Ceci est normal pour des questions majeures de santé publique tels que le traitement du paludisme (par exemple procès Aquamat récente), vaccin contre le paludisme (de procès en cours RTSS) ou vaccins antipneumococciques avoir besoin de grandes, internationales et bien financés essais. La même chose est vraie des interventions nutritionnelles, notamment en matière de coût-efficacité. Preuve de ces essais est la clé pour savoir quoi faire dans la pratique, mais aussi la clé pour exploiter le soutien des donateurs et govenment de mise en œuvre.
Après avoir vu nos données sur la mortalité post-décharge, nous menons actuellement une étude randomisée le long de la côte kenyane du quotidien cotrimoxazole (septrin) la prophylaxie chez les enfants VIH-négatifs avec compliqué SAM. Ils recevront le médicament à l'étude (au cotrimoxazole ou placebo) à la stabilisation et continuer pour 6 mois, avec un suivi de 12 mois. Tout autre traitement habituel et la réhabilitation nutritionnelle est donnée. Le critère principal d'évaluation est la mortalité, les critères secondaires sont la réadmission (y compris la pleine travaux jusqu'à microbiologique), la toxicité et la résistance aux antimicrobiens de transport (nez et rectale) et les bactéries pathogènes. Http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00934492
iii) Il ya deux côtés à la question de la résistance aux antimicrobiens:
a) Dans quelle mesure la résistance à réduire l'efficacité du traitement antibiotique? Encore une fois, il ya probablement des différences entre les antibiotiques. Un élément clé de données est que dans les essais VIH, la prophylaxie cotrimoxazole a été très efficace, même dans les zones de hauts niveaux de résistance au cotrimoxazole (voir: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15555666). Ainsi, la concentration inhibitrice d'un médicament pour prévenir l'infection peut être ouverte cosiderably inférieur à celui nécessaire pour traiter une infection établie. De même, de faibles doses de pénicillines sont efficaces pour prévenir les infections dans un autre type de déficit immunitaire (par exemple splénectomie)
b) Dans quelle mesure l'utilisation généralisée (nécessaire ou unecessary) d'une cause antibiotique il? Cela diffère entre les antibiotiques et les habitudes d'utilisation. Ceftrixone, par exemple, est extrêmement bon provoquant à rapidement une résistance, à la fois becuase de ce mode d'action sur les bactéries est et parce qu'il est remis en circulation à travers le système de la bile et réabsorbé dans l'intestin exposer les bactéries intestinales résidents sur sa longue demi-vie. Les gènes de résistance peuvent facilement sauter de résident à des bactéries pathogènes dans l'intestin.
En résumé, ce sont des questions d'une grande importance pour la santé publique qui doivent être abordées avec une puissance suffisante (grandes) essais multicentriques avec suivi approprié, la détection de la mort et de la réadmission et de la présence et importante de la résistance aux antimicrobiens. En tant que communauté, nous shoudl d'abord être prêt à reconnaître les zones où il n'y a pas de bonnes données provenant d'essais cliniques pour guider notre pratique, et d'autre part ne pas hésiter à faire les essais qui sont nécessaires, car ils sont la seule façon dont ces questions peuvent être répondu.