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Antipyrétiques pour les enfants SAM ?

Cette question a été affichée dans le forum de discussion Prise en charge de la malnutrition aiguë/émaciation et a des réponses 7.

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Indi Trehan

University of Washington

Utilisateur régulier

8 avr. 2017, 17:24

Chers collègues,

J'ai été surpris d'apprendre récemment que les directives nationales SAM au Libéria recommandent que les enfants atteints de fièvre ne doivent pas recevoir de médicaments antipyrétiques (voir ci - dessous). Ceci est assez déroutant pour mes collègues et moi-même car nous n'avons jamais entendu parler de cela et nous essayons d'optimiser les soins ici pour les enfants souffrant de malnutrition. Nous avons beaucoup d'enfants souffrant de malnutrition qui se présentent avec des cas de paludisme, pneumonie et fièvres virales diverses, avec beaucoup qui ont des fièvres qui les font se sentir malades et entrainent une diminution de leur appétit, donc nous nous empressons de traiter leurs fièvres comme nous le ferions pour d'autres enfants, et d'autant plus pour ces enfants comme un moyen de leur faire retrouver l'appétit.

J'ai vérifié dans les directives nationales de l'OMS, de l'Ouganda, du Kenya et du Malawi et les directives MSF, et je ne vois aucune mention de contre-indications aux antipyrétiques chez les enfants souffrant de malnutrition sévère dans l'un de ces endroits.

Quelqu'un a-t-il déjà entendu parler de cela ? Est - ce que quelqu'un comprend la logique ce ce raisonnement ? Est - ce que cela a été un problème dans le passé qui a maintenant été réfuté? Toute autre idée sur ce sujet sera très utile que nous travaillons à mettre à jour les soins donnés aux enfants souffrant de malnutrition et nous travaillons sur la mise à jour des directives nationales. Merci de votre aide.

Voici ce que la ligne directrice du Libéria dit au sujet de la fièvre en établissement hospitalier :

7.9. Fièvre

Les enfants souffrant de malnutrition aigue ne répondent pas aux antipyrétiques. Comme ils ne fonctionnent pas, les personnes chargées des soins et le personnel répètent souvent la dose, de façon inappropriée, conduisant fréquemment à la toxicité. Les antipyrétiques sont beaucoup plus susceptibles d'être toxiques pour l'enfant sous-alimentés que chez l'enfant normal.

Ne donnez pas d'aspirine ou de paracétamol à des enfants SAM en établissement hospitalier

Pour la fièvre modérée, jusqu'à 38,5 ° C rectale,
* Ne pas traiter la fièvre modérée, jusqu'à 38,5 ° C rectale ou 38,0 ° C sous les aisselles.
* Maintenir un traitement de routine.
* Retirer couvertures, chapeau et la plupart des vêtements et garder à l'ombre dans un endroit bien ventilé.
* Donner de l'eau à boire.
* Vérifier les parasites du paludisme et examiner les infections.

Pour la fièvre de plus de 39 ° C rectale ou 38,5 ° C sous les aisselles, où il y a possibilité d'hyperthermie, en plus de ce qui précède, vueillez également :

* Placer un chiffon humide à la température ambiante sur le cuir chevelu de l'enfant, ré-humidifier le chiffon chaque fois qu'il est sec.
* Surveiller le taux de chute de la température corporelle.
* Donner à l'enfant l'eau abondante à boire.
* Si la température ne diminue pas, le chiffon humide peut être étendu pour couvrir une plus grande surface du corps.
* Lorsque la température tombe en dessous de 38 ° C rectale, arrêter le refroidissement actif. Il y aurait risque d'induire une hypothermie par un refroidissement agressif.

André Briend

Utilisateur fréquent

10 avr. 2017, 06:56

Cher Indi,

Je pense que la raison d'être d'éviter les médicaments antipyrétiques pour les enfants SAM est basé sur l'hépatotoxicité du paracétamol, l'antipyrétique le plus couramment utilisé. Le principal effet secondaire de ce médicament est de générer des radicaux libres toxiques et d'appauvrir le GSH hépatique qui est souvent déjà gravement appauvri chez les enfants SAM pour commencer, en particulier chez ceux qui souffrent de malnutrition oedémateuse.

Voir une discussion sur la toxicité du paracétamol dans le document:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27350943
Voir la section sur les effets de la malnutrition qui augmente la toxicité du médicament page 135.

Je suis d'accord, cela est basé sur l'opinion d'experts prenant en considération des mécanismes physiopathologiques potentiels, donc vous pouvez considérer cela comme la base d'un faible niveau de preuve, mais je pense que ce mécanisme semble plausible, et cela doit être pris au sérieux chez les enfants souffrant de malnutrition oedémateuse . À mon avis, le risque de donner des doses toxiques aux enfants qui « ne répondent pas » à une première dose semble réelle.

Paul

Action Against Hunger UK

Expert

10 avr. 2017, 13:15

De plus, l'utilisation de l'aspirine chez les enfants et les adolescents atteints de fièvre ou se remettant d'une infection est associée au syndrome de Reye et est contre-indiqué pour le traitement de la fièvre dans ces groupes d'âge. Le syndrome de Reye peut provoquer un gonflement du foie et du cerveau, ce qui peut mener à la confusion, à des convulsions et une perte de conscience et peut mettre la vie en danger.

Indi Trehan

University of Washington

Utilisateur régulier

10 avr. 2017, 13:29

Merci André pour vos conseils, comme toujours très utiles ! Je me pose maintenant les questions suivantes :

1) Est-ce que des doses normales de paracétamol (15 mg / kg au besoin toutes les 4 heures, pas plus de 5 doses par jour) est susceptible d'entraîner une hépatotoxicité chez les enfants SAM, même ceux qui souffrent du kwashiorkor?

2) Est-ce que l'ibuprofène peut être une solution de rechange acceptable ?

3) Que font les autres praticiens ayant des enfants fébriles sévèrement malnutris dans leur milieu ? Se cantonnent-ils à des mesures de refroidissement externe ou utilisent-ils des antipyrétiques et, si tel est le cas, lesquels? J'ai toujours utilisé le paracétamol et l'ibuprofène comme je le ferais à des doses normales pour les enfants en bonne santé.

Merci!

André Briend

Utilisateur fréquent

10 avr. 2017, 14:45

Cher Indi,

Je crains que je n'ai pas de réponse à vos questions. Comme souvent dans le domaine de la malnutrition SAM, la pratique actuelle est basée sur des avis d'experts et la réthorique physiologique, avec peu de preuves solides pour les supporter. Mais cette approche a eu un bon succès pour développer les protocoles actuels qui semblent fonctionner plutôt bien. En outre, il est difficile d'explorer la toxicité potentielle d'un médicament en utilisant l'approche standard ECR. Si le risque est faible mais réel, comme il peut l'être avec des doses régulières, il pourrait être impossible de le démontrer officiellement. Il vaudrait donc mieux d'être prudent. La décision d'utiliser ou non des antipyrétiques repose finalement sur une analyse des avantages et des risques, les avantages des antipyrétiques par rapport aux mesures de refroidissement, ce qui n'est pas très clair pour moi.

Je suis d'accord, il serait intéressant d'entendre ce que les autres font.

Paul

Action Against Hunger UK

Expert

10 avr. 2017, 15:45

En préambule, la malnutrition SAM est associée à une pauvre fonction des organes, y compris l'estomac, le foie et les reins. Ce sont les trois organes principalement liés à l'absorption, l'activation et l'excrétion des médicaments. Presque tous les médicaments viennent avec un avertissement pour réduire la posologie en cas de mauvaise fonction hépatique ou rénale.

Le paracétamol est potentiellement hépatotoxiques et il y a constestation sur la dose suceptible de provoquer une toxicité chez des sujets sains (certains pensent que c'est inférieur à la dose recommandée). Son efficacité dans la réduction de la fièvre chez les enfants a également fait l'objet d'un débat (certains pensent qu'il est peu efficace).

Les lignes directrices que vous avez indiquées semblent avoir été modifiées par rapport à d'autre lignes directrices par Mike Golden (exemple de protocole IMAM pour l'Afrique de l'Ouest). Compte tenu du risque de toxicité en cas de SAM, il est conseillé comme ligne directrice générale de ne pas utiliser le paracétamol. La directive stipule également :

« Le paracétamol ne doit être donné que pour une fièvre documentée et non pas simplement pour un historique de fièvre (fièvre > 39 ° C) »

Un cas SAM non hospitalisé peut sans doute avoir une meilleure fonction d'organes qu'un cas de patient en soins hospitalisés avec des complications (par exemple, ils ont l'appétit), mais je ne pense pas que cela signifie que nous puissions être moins prudents. Je ne préconise PAS l'utilisation de doses normales de paracétamol pour TOUT CAS DE SAM.

Ibuprofen est indiqué pour une utilisation chez les enfants âgés de plus de 2 ans, mais je voudrais réitérer que les pharmakokinetics de ces médicaments se fondent sur le foie et les reins pour un métabolisme normal et les mêmes précautions doivent être prises que pour le paracétamol dans les cas de malnutrition SAM. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène présentent également le risque de dommages à l'estomac et sont contre-indiqués chez les patients asthmatiques.

En résumé, je dirais que l'option la plus sûre est de suivre la ligne directrice que vous avez publiée avec votre question et utiliser des médicaments antipyrétiques avec une extrême prudence et seulement en dernier recours.

Astuce supplémentaire .... l'utilisation d'un ventilateur (par exemple un morceau de carton ondulé sur le patient) augmente considérablement l'efficacité du refroidissement lorsque l'enfant est recouvert d'un chiffon humide.

Hauwa

Stabilization center for malnutrition NURSE

Utilisateur régulier

26 janv. 2021, 10:10

Bonjour.

Je m'appelle Hauwa, j'ai besoin d'une réponse avec des points de vue différents, un enfant atteint de MAS (Oedama +++ et Dermatosis +++) peut-il recevoir du sirop d'ibuprofène ou du sirop de paracétamol ?

Jay Berkley

Professor

Utilisateur fréquent

26 janv. 2021, 11:22

Ces problèmes sont examinés ici :

Malnutrition aiguë sévère et infection

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218

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